Caso clinico: la bambina che aveva ingerito una pila

Sara, 3 anni, arriva al pronto soccorso accompagnata da entrambi i genitori. Ha ingerito un corpo estraneo, dicono, forse una pila. Stava giocando con il telecomando.

La piccola, all’esame obiettivo, risulta essere in buone condizioni di salute. La radiografia dell’addome, però, conferma la presenza del corpo estraneo, che è effettivamente una pila, di quelle di tipo piatto, delle dimensioni di 2 cm circa. Il problema principale è che il corpo estraneo è bloccato nell’esofago. Nonostante questo, per fortuna non crea problemi alla bambina. Occorre però intervenire chirurgicamente, con urgenza. Sara viene quindi trasferita in un reparto di chirurgia pediatrica attrezzato per questo tipo di emergenze. Come da protocollo viene trasportata in ambulanza, accompagnata da un medico e da un infermiere. Arrivata nel reparto di competenza, viene ripetuto l'esame radiologico che conferma il mancato transito del corpo estraneo. A questo punto si organizza la sala operatoria; la piccola paziente viene sottoposta ad anestesia generale con intubazione e si procede alla rimozione endoscopica del corpo estraneo. Dopo circa 48 ore Sara viene dimessa.

Sara, ovviamente, è un nome di fantasia. Il caso clinico, però, è reale. Ce ne parla il Dottor Salvatore Pungente, del Pronto Soccorso dell’Ospedale A. Perrino di Brindisi.

Dottor Pungente, è la prima volta che le capita un caso clinico del genere?
Casi come questi sono abbastanza frequenti nel nostro pronto soccorso. Personalmente, negli ultimi tre anni mi sono capitati una decina di casi, tutti fortunatamente risolti in breve tempo.

Che età avevano i bambini?
Appartenevano a una fascia di età compresa tra i 2 e i 10 anni.

Quali sono i rischi maggiori a cui è andata incontro la bambina ingerendo la pila?
Bisogna anzitutto distinguere le inalazioni dalle ingestioni. Nel primo caso le complicanze, immediate, sono prevalentemente respiratorie e talora assai difficili da gestire. Per quanto riguarda le ingestioni, invece, cioè casi come quello di Sara, generalmente l'intrappolamento di un qualsiasi corpo estraneo può causare lo sviluppo di terribili complicanze quali l'occlusione, l'infezione e la perforazione degli organi cavi che attraversa.

Vuole aggiungere altri particolari sul protocollo da seguire in questi casi?
La significativa morbilità associata alla ritenzione dei corpi estranei, in particolare nell'esofago, giustifica la necessità di una pronta rimozione, eccezion fatta per gli oggetti smussi e di piccole dimensioni per i quali è lecito attendere 24 ore per verificare la naturale progressione in cavità gastrica. La presenza di complicanze perforative o emorragiche gravi, però, indipendentemente dal tipo di oggetto ingerito, è di per sé indicazione al trattamento chirurgico in urgenza, che sarà modulato dalle caratteristiche e dalla sede della complicanza. Attualmente la tecnica endoscopica rimane la metodica di scelta per la rimozione dei corpi estranei.

Quali possono essere le complicanze a distanza di tempo?
Le complicanze a distanza sono rappresentate essenzialmente dalle stenosi post infiammatorie che possono richiedere un eventuale trattamento dilatativo, che consiste in dilatazioni eseguite per via endoscopica e ripetute nel tempo.

L'importanza del triage al Pronto Soccorso

Triage è un termine francese che vuol dire smistamento. In ambito ospedaliero il triage è un sistema utilizzato al Pronto Soccorso per stabilire l’ordine di accesso alle cure, che non dipende, quindi, dall’ordine di arrivo dei pazienti.

Il grado di urgenza è rappresentato da un codice colore assegnato all’ingresso in ospedale da un infermiere professionale adeguatamente formato, il cosiddetto infermiere triagista. Il codice rosso indica un’emergenza, cioè un paziente in immediato pericolo di vita; il codice giallo indica che il soggetto presenta una parziale compromissione della funzionalità cardiocircolatoria o respiratoria, ma non è in immediato pericolo di vita; il codice verde indica che non sono compromesse le funzioni vitali, ma il paziente necessita comunque di cure di primo soccorso; il codice bianco indica che il soggetto non ha bisogno immediato di cure e che potrebbe rivolgersi anche al proprio medico di famiglia o alla guardia medica.

Il triage è dunque uno strumento indispensabile per garantire che un paziente in pericolo di vita venga preso in carico tempestivamente dal medico. Questo sistema, però, non esiste in tutti gli ospedali. È obbligatorio per le strutture con un numero di accessi annuo superiore a 25.000 unità; in realtà, però, anche in questi casi non sempre viene messo in pratica, per carenza di personale o magari perché l’ospedale non dispone degli spazi adeguati.

A proposito di triage ho intervistato il dottor Salvatore Pungente, specialista in chirurgia, che lavora al Pronto Soccorso dell'Ospedale A. Perrino di Brindisi.

Nell’ospedale in cui lavora esiste il triage? Se sì, come funziona? Chi si occupa di accogliere i pazienti?
Nella struttura in cui lavoro ormai da un anno esiste un settore, il primo che viene a contatto con l'utenza, che definiamo di accoglienza o di triage e si compone di risorse umane, ovvero di infermieri triagisti, e di risorse strutturali e strumentali, cioè di stanze adibite all’accoglienza e dotate della strumentazione necessaria.
L'infermiere di triage rappresenta il punto centrale nel settore di accoglienza in quanto è lui che assegna i codici di accesso alle persone che arrivano in Pronto Soccorso e le inserisce nelle liste di attesa. L’accettazione avviene secondo un protocollo che tiene conto della patologia. Naturalmente per i codici rossi è importante identificare un parente o un accompagnatore che fornisca i dati anagrafici e soprattutto informazioni sull’anamnesi del paziente.
I pazienti deambulanti aspettano in sala d’attesa, mentre quelli in barella vengono portati in una stanza detta post triage, dotata di monitor multiparametrici e carrelli contenenti farmaci di primo soccorso.
L’infermiere del triage si avvale della collaborazione dell’infermiere del post triage, il quale si occupa della gestione dell’attesa e ha quindi due compiti fondamentali: monitorare i parametri vitali dei pazienti barellati per individuare rapidamente un’eventuale modificazione del quadro clinico; osservare i pazienti deambulanti che sostano in sala di attesa perché anche un codice verde o bianco può qualche volta evolvere in codici di gravità maggiore.

Saprebbe dire quanti sono più o meno, in percentuale, i pazienti a cui viene assegnato un codice bianco ogni giorno?
Nel nostro presidio i pazienti con codice bianco ammontano al 50% circa, percentuale che sale notevolmente nelle festività e nei periodi estivi.

Come mai?
Per la mancanza d’informazione. Le persone che non sono in uno stato di emergenza dovrebbero rivolgersi alla guardia medica che, una volta visitato il paziente, stabilisce se è il caso di inviarlo al Pronto Soccorso. In realtà, però, la maggior parte dell’utenza viene direttamente da noi, anche per un lieve malessere che potrebbe essere gestito in ambulatorio dal medico di guardia, intasando così il Pronto Soccorso.

Quanti sono invece i codici rossi, i gialli e i verdi?
I codici verdi più o meno il 30%, i gialli all'incirca il 25%, i rossi un buon 5%.
Ovviamente è solo una stima approssimativa perché dipende molto dal caso e, come dicevo prima, dal periodo.

Ha mai lavorato in un Pronto Soccorso in cui il triage non c’era?
Sì. Ho avuto modo di lavorare in un presidio della provincia di Lecce fino a maggio 2008 e a quella data non era ancora presente un servizio di triage per l'utenza.

Quanti pazienti accedevano in media ogni anno?
Circa 25.000.

Come facevate a stabilire l’ordine di accesso alle cure? Chi si occupava, in quel caso, di accogliere i pazienti?
Si faceva affidamento al buon senso comune e all'aiuto degli infermieri più anziani, dunque più esperti. In pratica, si cercava di prestare soccorso e cure immediate a chi ne aveva effettivo bisogno facendo attendere i pazienti che non necessitavano di cure nell'immediato.

Quali sono i problemi più grossi che si presentano a un medico che opera in un Pronto Soccorso senza triage?
Sono moltissimi. Il più grave di tutti, però, è la mancanza di una coscienza comune. Ovviamente parlo per la mia esperienza, non so come sia la situazione in altri posti. Comunque, più di qualche volta capita che i pazienti arrivino in Pronto Soccorso pretendendo, con arroganza, di essere visitati subito anche solo per un prurito ignorando chi magari è arrivato dopo, ma sta lottando per la vita. L’arroganza qualche volta sfocia addirittura in atti di violenza contro il personale sanitario, con esiti anche gravi. Di questo, purtroppo, si parla troppo poco, mentre tutti parlano di malasanità. Mi dispiace e a volte ho la sensazione che non si conosca abbastanza il lavoro che effettivamente svolgiamo noi medici di Pronto Soccorso, impegnati tutti i giorni in prima linea.

Forse dovrebbe esserci più informazione in questo senso...
Sì. Spesso mi auguro che possa svilupparsi una maggiore coscienza comune per evitare questi spiacevoli episodi che non fanno bene al personale sanitario, ma soprattutto ai pazienti in attesa.

L'influenza A. Qualche risposta.

Come molti, negli ultimi tempi mi sono posta diverse domande sulla diffusione dell’influenza da virus A H1N1, volgarmente detta “suina”; così ho approfittato della presenza di un medico in famiglia e ne ho parlato con mio marito, il dottor Roberto Lubello, pneumologo presso l’Ospedale Galateo di San Cesario di Lecce.

L’influenza A H1N1 è più pericolosa delle altre forme di influenza stagionale?
No. Presenta gli stessi rischi di altre forme influenzali.

E allora perché si parla più del solito di complicanze respiratorie?
Per due motivi. Il virus A H1N1 sembra avere un potenziale di contagiosità maggiore di altri virus, inoltre quest’anno avremo due tipi diversi di influenza.
In sintesi, ci si aspetta che ci sia un numero più elevato di persone contagiate e, di conseguenza, un numero un po’ più alto del solito di pazienti che potrebbero presentare complicanze più o meno gravi.

Chi sono i cosiddetti soggetti a rischio?
Le donne in gravidanza e, in generale, tutti i pazienti con patologie croniche, soprattutto quelli con malattie a carico dell’apparato respiratorio.

Colpisce prevalentemente i bambini, gli adolescenti e i giovani adulti. Perché?
Negli anni Settanta si è verificata un’epidemia di un altro virus molto simile a quello che si sta diffondendo in questo periodo. Verosimilmente, quindi, i soggetti meno giovani presentano già una sorta di memoria immunologica, grazie alla quale riescono a contrastare meglio il virus.

Quali sono i sintomi?
Gli stessi di tutte le altre forme influenzali: febbre oltre i 38 gradi a insorgenza improvvisa, affaticamento muscolare, almeno un sintomo respiratorio (tosse, raffreddore, mal di gola).

E come facciamo, quindi, a distinguerla dall’altra forma influenzale che circolerà?
Il virus A H1N1 può essere diagnosticato con un test che consiste in un tampone faringeo.

A chi si consiglia il vaccino?
Probabilmente, quando il vaccino sarà disponibile in Italia per tutti i cittadini l’influenza A si sarà già diffusa. Per cui non è semplice, in questo momento, valutare quante persone potranno beneficiare effettivamente del nuovo vaccino. Quello che si può certamente fare, però, è vaccinarsi contro l’altra influenza stagionale, in modo da essere immuni almeno da questa. Sarà possibile farlo dalla fine di settembre, e quest’anno, più che in passato, è importante che la maggior parte della popolazione, soprattutto i soggetti a rischio di complicanze e le persone maggiormente esposte al contagio (personale ospedaliero, impiegati negli uffici pubblici ecc.), ricorra al vaccino.

Cos’è che temete di più voi medici ospedalieri?
La diffusione del panico, che determinerebbe un eccessivo afflusso di pazienti nei Pronto Soccorso, con conseguenti inevitabili disservizi per il cittadino e riduzione dei posti letto per coloro che necessitano effettivamente di cure intensive.

Ma che cosa deve fare chi sospetti di aver contratto l’influenza A?
Rivolgersi al proprio medico di famiglia, che saprà consigliare i farmaci da assumere e valuterà se il paziente può essere curato a domicilio oppure inviato a una struttura ospedaliera.